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担当部署名
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担当者氏名
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生年月日(西暦）
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日 半角数字：例）1975
※個人の場合、必須入力です。
郵便番号
(※)
※半角数字7文字：例）9108510 (ハイフンは入力しないでください)
ご住所
(※)
（利用場所）
※マンション名部屋番号など含めて正しくご入力ください。
フリガナ
(※)
電話番号
(※)
－
－
連絡先または携帯電話番号
(※)
－
－
STB設置方法
(※)
※ブルーレイディスク録画型STB・ハードディスク録画型STBをご希望の場合は、方法１・２に限らせていただきます。
方法１：FCTVより訪問設置希望（設置工事費：5250円～/台）
方法２：お客様ご自身で設置希望（STBはお客様センター来店にて受け取る）
方法３：お客様ご自身で設置希望（STBは宅配にて配達）
デジタルコース
(※)
デジタルスタンダード
デジタルライト
STB機種
(※)
（複数選択可能です）
※ブルーレイディスク録画型STB・ハードディスク録画型STBをご希望の場合は、別途同意書が必要です。
ブルーレイディスク録画型
台
ハードディスク録画型
台
標準型
台
簡易型
台
